We want to get involved! We want to contribute to the research. I fill in our personal details in order to get involved and receive updates about the developments and other news. Details child First name: Fill in the first name Last name: Fill in the last name Date of birth (dd-mm-yyyy): Fill in the date of birth Gender: Male Female Unspecified Make a choice My child is using insulin: Yes No Make a choice Hospital: 't Lange Land Ziekenhuis Academisch Medisch Centrum (AMC) Admiraal de Ruyter Ziekenhuis Albert Schweitzer Ziekenhuis Alrijne Ziekenhuis Amphia Ziekenhuis Antonius Ziekenhuis Bernhoven Ziekenhuis BovenIJ Ziekenhuis Bravis Ziekenhuis Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Catharina Ziekenhuis Deventer Ziekenhuis Diabeter – Groningen Diabeter – Oost Diabeter – Rotterdam Diabeter – Schiphol Diabeter – Zuid Diabetes Centraal Diakonessenhuis Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ) Elkerliek Ziekenhuis Erasmus Medisch Centrum Flevo Ziekenhuis Franciscus Gasthuis Gelre ziekenhuizen – Apeldoorn Gelre ziekenhuizen – Zutphen Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) Haaglanden Medisch Centrum (HMC) HagaZiekenhuis IJsselland Ziekenhuis Ikazia Ziekenhuis Isala Klinieken Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) Laurentius Ziekenhuis Leidsch Universitair Medisch Centrum (LUMC) Maasstad Ziekenhuis Maastricht UMC+ Maasziekenhuis Pantein Martini Ziekenhuis Máxima Medisch Centrum Meander Medisch Centrum Medisch Centrum (MC) Leeuwarden Medisch Centrum Boerhaave Medisch Spectrum Twente (MST) Nij Smellinghe NoordWest Ziekenhuisgroep Ommelander Ziekenhuis – Delfzicht Ommelander Ziekenhuis – Lucas Onze Lieve Vrouwen Gasthuis (OLVG) Radboudumc Reinier de Graaf Groep – Delft Rijnstate Rivas Beatrixziekenhuis Rode Kruis Ziekenhuis Ruwaard van Putten Ziekenhuis Saxenburgh Groep Röpcke-Zweers Sint Jans Gasthuis Slingeland Ziekenhuis Slotervaart Ziekenhuis Spaarne Gasthuis St. Anna Ziekenhuis St. Antonius Streekziekenhuis Koningin Beatrix Talma Sionsberg Tergooi Treant Zorggroep Universitair Medisch Centrum (UMCG) Groningen Universitair Medisch Centrum (UMCU) Utrecht Van Weel Bethesda Ziekenhuis VieCuri Medisch Centrum Noord-Limburg VU Medisch Centrum Waterlandziekenhuis Westfriesgasthuis Wilhelmina Ziekenhuis Zaans Medisch Centrum Ziekenhuis Amstelland Ziekenhuis De Tjongerschans Ziekenhuis Gelderse Vallei Ziekenhuis Groep Twente (ZGT) – Almelo Ziekenhuis Groep Twente (ZGT) – Hengelo Ziekenhuis Rivierenland Ziekenhuis Sint Jansdal ZorgSaam Zuiderzee Medisch Centrum Zuijderland Medisch Centrum — Other healthcare institution in the Netherlands — Other healthcare institution abroad Make a choice Details parent/caretaker First name: Fill in your first name Last name: Fill in your last name E-mail address: Fill in a valid e-mail address Repeat e-mail address: E-mail address does not match or is not valid Street: Fill in your street House number: Fill in your house number Postcode: Fill in your postcode Place of residence: Fill in your place of residence Country: Andorra Afghanistan Aland Islands Albania Algeria Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia, Plurinational State of Bonaire, Sint Eustatius and Saba Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Congo, the Democratic Republic of the Cook Islands Costa Rica Cote d’Ivoire Croatia Cuba Curaçao Cyprus Czech Republic Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and McDonald Islands Holy See (Vatican City State) Honduras Hungary Iceland India Indonesia Iran, Islamic Republic of Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Democratic People’s Republic of Korea, Republic of Kuwait Kyrgyzstan Lao People’s Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libyan Arab Jamahiriya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macao Macedonia, the former Yugoslav Republic of Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Moldova, Republic of Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Norway Oman Pakistan Palestine Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Qatar Reunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Barthélemy Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Martin (French part) Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and the Grenadines Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Maarten (Dutch part) Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Islands South Sudan Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Taiwan Tajikistan Tanzania, United Republic of Thailand Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela, Bolivarian Republic of Vietnam Virgin Islands, British Wallis and Futuna Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe Make a choice Phone number: Fill in a valid telephone number I agree with the storage and usage of our personal data, as described in the Inreda Privacy Statement. Tick the box to agree