Aanmeldformulier

Wij vinden het heel leuk als u meedoet aan ons ontwikkelingsproces, dat als doel heeft een zeer bruikbaar en zinvol apparaat te maken. Wilt u meewerken aan de komende ontwikkelingen (waaronder klinische studies)? Vult u dan het onderstaande formulier in.

N.B. Als u uw kind aanmeldt, dan verzoeken wij u de gegevens van uw kind in te vullen en bij de contactgegevens uw eigen naam als contactpersoon.

 Inreda Diabetic artificial pancreas : people-centered

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Geslacht

Woonplaats

Land

Type Diabetes

 

In welk ziekenhuis bent u in behandeling voor uw diabetes?

Naam ziekenhuis

Plaats ziekenhuis

 

Contactgegevens

Ik meld mijn kind aan

E-mail

Telefoonnummer (optioneel)