Aanmeldformulier

Wij vinden het heel leuk als u meedoet aan ons ontwikkelingsproces, dat als doel heeft een zeer bruikbaar en zinvol apparaat te maken. Wilt u meewerken aan de komende ontwikkelingen (waaronder klinische studies)? Vult u dan het onderstaande formulier in.
N.B. Als u uw kind aanmeldt, dan verzoeken wij u de gegevens van uw kind in te vullen en bij de contactgegevens uw eigen naam als contactpersoon.

De gegevens die wij via dit online formulier ontvangen wordt veilig opgeslagen en alleen gebruikt om u van informatie te voorzien over Inreda Diabetic en de kunstmatige alvleesklier die wij ontwikkelen. Uw gegevens worden nooit aan een derde partij ter beschikking gesteld.

 Inreda Diabetic artificial pancreas : people-centered

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Geslacht

Woonplaats

Land

Type Diabetes

 

In welk ziekenhuis bent u in behandeling voor uw diabetes?

Naam ziekenhuis

Plaats ziekenhuis

 

Contactgegevens

Ik meld mijn kind aan

E-mail

Telefoonnummer (optioneel)